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Definizione
Con il termine di patologia degenerativa della colonna vertebrale si intende descrivere una serie di affezioni legate all’invecchiamento e all’usura della vertebra, del disco intervertebrale e delle strutture legamentose ad esse associate.
Tali alterazioni si manifestano attraverso quadri patologici differenti, i principali dei quali sono:
Ernia del disco (lombare, cervicale, meno comunemente dorsale);
Stenosi del canale vertebrale (lombare, cervicale, meno comunemente dorsale)
Instabilità della colonna vertebrale e spondilolistesi (lombare, cervicale)
Ernia del disco
Ernia del disco
Esempio schematico di ernia del disco lombare
Esempio schematico di ernia del disco lombare
Stenosi vertebrale
Stenosi vertebrale
Esempio schematico di stenosi del canale vertebrale lombare
Esempio schematico di stenosi del canale vertebrale lombare
Spondilolistesi
Spondilolistesi
Esempio schematico di spondilolistesi L5-S1
Esempio schematico di spondilolistesi L5-S1
Epidemiologia
Si tratta di patologie estremamente comuni che colpiscono con maggior frequenza la fascia di popolazione over 45. Tuttavia è possibile riscontrare tali affezioni anche in soggetti più giovani.
Per comprendere le dimensioni del problema basti pensare che il comune mal di schiena rappresenta da solo il 15% di tutte le cause di assenza per malattia sul posto di lavoro nella popolazione mondiale.
Cause e fisiopatologia
L’eziologia della patologia degenerativa della colonna vertebrale è multifattoriale. Esistono delle condizioni predisponenti che ereditiamo alla nascita sulle quali agiscono dei fattori ambientali, spesso legati allo stile di vita.
L’elemento scatenante nella patologia degenerativa del rachide è rappresentato dalla eccessiva e patologica mobilità delle vertebre, nota come microinstabilità, che si accentua con l’avanzare dell’età. Tale fenomeno può, nel lungo periodo, portare ad un patologico invecchiamento degli elementi che costituiscono la colonna vertebrale fino a provocare la comparsa delle condizioni sopra descritte di ernia del disco, stenosi del canale vertebrale e spondilolistesi.
Esistono vari fattori correlati allo stile di vita che accelerano tali processi di invecchiamento e sono:
Vita sedentaria;
Sovrappeso;
Attività fisiche e lavori usuranti;
Mantenimento di posture scorrette o biomeccanicamente stressanti per la colonna vertebrale (es. mantenimento di posizione seduta per periodi di tempo prolungati)
Ernia del disco
I dischi intervertebrali sono dei cuscinetti che hanno lo scopo di ammortizzare i microtraumatismi che colpiscono la colonna vertebrale. Sono composti da due regioni distinte:
Porzione centrale: nota anche come nucleo polposo e composta da acqua
Porzione periferica: nota come anulus fibroso e costituita da fibre di collagene che circondano il nucleo polposo.
Per effetto dell’usura delle fibre dell’anulus fibroso (usura provocata dai fattori sopra descritti) è possibile che il nucleo polposo possa migrare verso la periferia del disco intervertebrale. In relazione all’entità della migrazione e della quantità di di materiale che migra in periferia avremo diversi gradi di ernia del disco che vanno dai meno gravi (e fortunatamente i più comuni!) come le protrusioni discali, passando per piccole ernie del disco contenute fino a quadri più gravi come nelle ernie espulse di grosse dimensioni.
L’ernia del disco può colpire tutti i segmenti della colonna vertebrale andando a delineare diversi quadri patologici:
Ernia del disco lombare
Ernia del disco cervicale
Ernia del disco toracica o dorsale (meno comune)
Anatomia del disco intervertebrale
Anatomia del disco intervertebrale
Il disco intervertebrale presenta una porzione centrale nota come nucleo polposo ed una porzione periferica chiamata anulus fibroso
Il disco intervertebrale presenta una porzione centrale nota come nucleo polposo ed una porzione periferica chiamata anulus fibroso
Ernia del disco
Ernia del disco
Per effetto della rottura delle fibre dell'anulus fibroso il nucleo polposo migra in periferia delineando il quadro di ernia del disco
Per effetto della rottura delle fibre dell'anulus fibroso il nucleo polposo migra in periferia delineando il quadro di ernia del disco
2. Stenosi del canale vertebrale
L’invecchiamento e l’usura degli elementi che costituiscono la colonna vertebrale (vertebre, dischi intervertebrali, legamenti) noto con il termine di “spondilodiscoartrosi” può determinare, con l’avanzare degli anni, il restringimento dei canali ossei attraverso i quali decorrono il midollo spinale e le radici nervose. Tale restringimento, e la conseguente compressione delle strutture nervose adiacenti, prende il nome di stenosi vertebrale e può colpire sia il tratto cervicale della colonna che il tratto lombosacrale. Avremo pertanto 2 condizioni patologiche distinte che sono:
Stenosi lombare
Stenosi cervicale
3. Spondilolistesi
Con il termine di spondilolistesi si intende descrivere una condizione patologica in cui si verifica uno scivolamento (parziale o completo) di una vertebra su un’altra. Sebbene tale affezione sia comunemente associata all’invecchiamento della colonna vertebrale e colpisca pertanto la fascia di popolazione over 45, è possibile che venga riscontrata anche in soggetti più giovani che hanno ereditato una predisposizione allo sviluppo dell’instabilità vertebrale nota come “lisi istmica”. E’ pertanto possibile riscontrare due tipologie differenti di spondilolistesi:
Spondilolistesi degenerativa
La spondilolistesi degenerativa è riscontrabile sia a livello della colonna lombare (più frequente) sia a livello della colonna cervicale mentre la spondilolistesi congenita è, salvo rarissime eccezioni, quasi esclusivamente riscontrabile a livello della colonna lombo-sacrale.
Sintomi
Tutte le patologie degenerative della colonna vertebrale condividono dei quadri clinici sovrapponibili tra di loro, con differenze che sono perlopiù legate alla sede di insorgenza (tratto cervicale, toracico o dorsale).
I principali sintomi descritti nei pazienti affetti da ernia del disco, stenosi o spondilolistesi del tratto lombare e della giunzione lombo-sacrale sono:
Lomblagia, comunemente nota come “mal di schiena”;
Dolore irradiato a carico degli arti inferiori (Sciatalgia, cruralgia);
Formicolio a carico degli arti inferiori, anestesia o perdita di sensibilità del piede;
Deficit neurologici di tipo motorio ad insorgenza acuta, comuni nelle ernie del disco che si manifestano spesso con impossibilità di flettere o estendere il piede;
Debolezza cronica degli arti inferiori, ridotta autonomia della marcia comune nella stenosi lombare e nella spondilolistesi.
I principali sintomi descritti nei pazienti affetti da ernia del disco, stenosi o spondilolistesi del tratto cervicale sono:
Cervicalgia e cefalea occipitale;
Dolore irradiato a carico degli arti superiori (brachialgia)
Formicolio a carico degli arti superiori, perdita di sensibilità delle dita della mano e di destrezza nei movimenti fini delle mani;
Deficit neurologici di tipo motorio ad insorgenza acuta o cronica con perdita della forza anche grave a livello del braccio o della mano;
Sintomi da compressione midollare noti come “mielopatia” (rigidità di braccia e gambe, gravi disturbi di sensibilità delle braccia con grave perdita di destrezza nei movimenti della mano)
Quando la compressione colpisce la colonna toracica i principali sintomi sono:
Dorsalgia;
Dolore nevralgico intercostale;
Perdita di forza e sensibilità a carico degli arti inferiori.
Diagnosi
L’esame gold standard nella diagnosi delle patologie degenerative della colonna vertebrale inclusa l’ernia del disco è rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare del tratto di colonna interessato. Questo esame consente di evidenziare in maniera chiara la fonte di compressione delle strutture nervose e di pianificare adeguatamente il tipo di trattamento più idoneo.
La TC della colonna vertebrale così come la radiografia rivestono un ruolo significativo in alcuni casi selezionati.
Diversi quadri di patologia degenerativa della colonna vertebrale: ernia del disco lombare a sinistra, stenosi cervicale al centro e spondilolistesi lombo-sacrale a destra
Diversi quadri di patologia degenerativa della colonna vertebrale: ernia del disco lombare a sinistra, stenosi cervicale al centro e spondilolistesi lombo-sacrale a destra
Trattamento
I principi terapeutici variano in maniera significativa in relazione al tipo di patologia affrontata e alla sede della stessa.
Ernia del disco lombare
Il primo approccio terapeutico è rappresentato dal trattamento conservativo. Questo si basa sulla somministrazione di cortisonici, antidolorifici e miorilassanti per un periodo non inferiore alle 4 settimane. Nella maggior parte dei casi (circa l’80 % degli ammalati) il trattamento conservativo consente di risolvere il problema. Risolta la fase acuta si suggerisce al paziente di intraprendere un iter riabilitativo con un fisioterapista.
Il trattamento chirurgico viene preso in considerazione nei seguenti casi:
Pazienti con ernia del disco cervicale o lombare in cui la sintomatologia dolorosa persiste nonostante il trattamento farmacologico;
Pazienti che presentano un deficit neurologico ad insorgenza acuta (improvvisa incapacità di muovere il piede);
Disturbi sfinterici ad insorgenza acuta (ad esempio perdita di urine o ritenzione urinaria);
Dolore acuto, di intensità tale da non essere considerato sostenibile dal paziente nonostante l’impiego di farmaci antidolorifici.
La procedura chirurgica prevede l’asportazione del materiale discale erniato. Tale intervento viene oggigiorno effettuato in maniera totalmente mininvasiva, attraverso incisioni cutanee microchirurgiche e con l’ausilio del microscopio che consente di rimuovere l’ernia nel totale rispetto dell’integrità anatomica e funzionale della colonna vertebrale e delle strutture nervose in essa contenute. Metodiche alternative come il trattamento endoscopico hanno un ambito di applicazione più ridotto e prevedono un'accurata selezione dei pazienti.
Stenosi e spondilolistesi lombare e lombosacrale
Anche nei casi di disturbi degenerativi più gravi, come stenosi e spondilolistesi, il primo approccio terapeurico è conservativo e si basa sulla somministrazione di cortisonici, antidolorifici e miorilassanti.
In caso di fallimento del trattamento conservativo, progressione dei sintomi e comparsa di deficit neurologici come descritto per le ernie del disco si rende necessario il trattamento chirurgico.
La possibilità di avvalersi del microscopio e delle moderne metodiche minivasive consente di eseguire diversi tipi di procedure chirurgiche in grado di coniugare efficacia e rapida ripresa allo svolgimento delle normali attività quotidiane. I principi nel trattamento di stenosi e spondilolistesi sono rappresentati da:
Decompressione del canale vertebrale e delle radici nervose;
Stabilizzazione della colonna vertebrale attraverso mezzi di sintesi (viti e barre).
Ernia cervicale e stenosi cervicale
In caso di fallimento del trattamento conservativo (farmaci, fisioterapia) o nei casi di deficit di tipo neurologico (perdita di forza ad un braccio, mielopatia) anche nell’ernia del disco cervicale e nelle stenosi cervicali si rende necessario il trattamento chirurgico.
Le attuali tecniche operatorie permettono di trattare le patologie della colonna vertebrale cervicale in maniera efficace ed in totale sicurezza. Nella maggior parte dei casi l’intervento prevede l’asportazione del disco intervertebrale o del corpo (corpectomia cervicale) responsabile della compressione nervosa e la sua sostituzione con protesi in materiali biocompatibili.
Tale procedura, andando a rimuovere in maniera totale il disco cervicale consente di trattare la patologia azzerando il rischio di ricadute.
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